El uso de cannabis a con fines medicinales es legal en Colombia a partir de la ley 1787 de julio del 2016, la cual crea el marco regulatorio que permite el acceso seguro e informado al cannabis y sus derivados con fines exclusivamente médicos y científicos en todo el territorio nacional, y ha sido despenalizado en 32 países a nivel mundial y más de 29 estados de Norte América. 

La legalización del cannabis es el primer paso del largo camino que implica la des estigmatización de la planta y la generación de conocimiento científico que permita realmente el uso seguro e informado a esta medicamento que se constituye en una herramienta valiosa en el tratamiento de síntomas de diferentes patologías en la cuales los tratamientos convencionales son insuficientes.

Esta trasformación y nuevo uso de la planta genera dilemas bioéticos nunca antes planteados que se producen desde su cultivo, producción, trasformación, comercialización hasta la prescripción médica y uso de los pacientes. Dilemas éticos  sobre los cultivos de estupefacientes en un país abanderado en la lucha contra las drogas,  la prohibición global del uso del cannabis para investigación y educación debido a la posición que ocupa dentro de la lista de estupefacientes altamente adictivos y sin aplicaciones terapéuticas que contrasta con los más de seis millones de artículos científicos que respaldan su uso, la confusión generalizada entre reguladores, médicos y pacientes originada por la sobre posición entre el cannabis medicinal y la marihuana recreativa que ha obstaculizado el desarrollo esta nueva área del conocimiento, ya que gran parte de las objeciones médicas, regulatorias y de investigación se deben a dicha falta de diferenciación, lo que origina que los efectos indeseables, desde el punto de  salud del uso recreativo, sean traspasadas de manera arbitraria al cannabis medicinal.  

Para empezar a bordar los dilemas bioéticos que enmarcan el uso del cannabis con fines medicinales empezaremos haciendo una diferencia conceptual entre el cannabis medicinal y la marihuana recreativa y entre el cannabis producido con estándares farmacéuticos y el cannabis artesanal:

El cannabis medicinal se refiere aquellos derivados de cannabis de uso médico que tiene el propósito aliviar alguna condición médica o que sirven para el control de síntomas de algunas patologías (Whiting et al., 2015). El termino marihuana es el nombre coloquial o de la calle que se les da a las partes de la planta de cannabis que   tiene como propósito la recreación o alcanzar psicoactividad o high.

El cannabis medicinal con estándares farmacéuticos se produce bajo estrictos controles de calidad tanto en la siembra como en su recolección y trasformación a producto farmacéutico. Como su propósito es medicinal puede o no contener cannabinoides que producen psico-actividad, pero sus concentraciones son bajas o balanceadas con otros cannabinoides. Por otra parte, la marihuana al tener un propósito recreativo tiene altas concentraciones de cannabinoide psicoactivo, y su cultivo y recolección no cuenta con procesos de calidad de manera que frecuentemente se encuentra contaminada con bacterias, hongos, pesticidas o metales pesados provenientes de  malas prácticas de cultivo o de cultivos  ilegales. 

La indicación de uso del cannabis medicinal está determinada por una enfermedad especifica que requiere una concentración estable de los cannabinoides durante todo el tiempo de tratamiento  para que la dosificación de los pacientes pueda ser efectiva y segura, además, en ningún caso, fumar es una opción como tratamiento médico ya que los productos derivados de la combustión son tóxicos. La marihuana se fuma y la concentración de cannabinoides diferentes al psicoactivo no tiene relevancia. 

Por otro lado, el cannabis artesanal con fines medicinales no cuenta con las garantías de calidad que cuenta el cannabis farmacéutico, la mayoría proviene de plantas cultivadas con fines recreativos que las trasforman en aceites y gotas y no tienen procedimientos estandarizados para su obtención, ni pueden garantizar la estabilidad de los cannabinoides en su formulación lo que se traduce en riesgos a los pacientes, que pueden ir desde no tener efecto terapéutico o adquirir enfermedades infecciosas o intoxicación por sobre medicación.   

LA PLANTA DE CANNABIS Y LOS FITOCANNABINOIDES 

El cannabis es  una planta de la cual se pueden extraer los fitocannabinoides, que son las sustancias que actúan sobre el sistema endocannabinoide y producen los efectos médicos deseados. Esta es una planta originaria de la india que crece en diferentes climas y alturas. Existen plantas hembras y machos  y cada una de estas son cultivadas con propósitos particulares. De la planta hembra, que es aquella que produce la flor, se obtienen los fitocannabinoides de los cuales se obtienen los extractos de cannabis medicinal y los terpenoides los cuales se producen y almacenan en micro glándulas denominas tricomas. 

Hay otras plantas de cannabis que no se usan para la extracción de fitocannabinoides y de las cuales se utiliza el tallo de donde se obtiene la fibra de cañamo para uso textil, pulpa de papel o madera, además las semillas son ricas en omega -3 y omega 6 por lo tanto, se obtiene alimentos o pueden servir como a base para  la  extracción de  aceite vegetal de uso culinario. 
 
La flor contiene por lo menos 104 tipos de fitocannabinoides y 545 diferentes compuestos, distribuidos en 18 clases diferentes de químicos, los más estudiados además de los cannabinoides son   los   terpenos. Cuando la flor se quema, es decir se fuma la combustión produce más de 400 compuestos activos, que l igual que el cigarrillo son tóxicos para los pulmones, lo que hace  que esta forma de administración no sea deseable para fines terapéuticos. 

Los fitocannabinoides más abundantes y más estudiados en la planta son el   9- tetra hidrocannabinol (THC), el cual es responsable de los efectos psicoactivos y el Cannabidiol o CBD que es el cannabinoide no psicoactivo más abundante. Por ser los más abundantes en estado natural han sido los más estudiados. Sin embargo, se ha encontrado potencial terapéutico en por lo menos 8 fitocannabinoides más, pero aún están en estudio. 

Los terpenos son compuestos responsables del olor característico de la marihuana, tiene propiedades medicinales por sí mismos, pero además ayudan a facilitar la acción de los fitocannabinoides en el cuerpo. 
La acción del cannabis medicinal depende mucho de la forma farmacéutica, es decir que no todos los pacientes necesitan usar gotas o cremas o aceites, esto depende del paciente y de su enfermedad. 

DONDE ACTUA EL CANNABIS MEDICINAL 

El cannabis medicinal actúa sobre el sistema Endocannabinoide (SEC) que recibe su nombre debido a que su descubrimiento se originó a partir conocimiento de las sustancias derivadas del cannabis. Es un sistema que se encuentran localizado  a nivel de todas las células del cuerpo que conforman diferentes órganos como el cerebro, los músculos, las glándulas, el intestino, los huesos, el hígado, el estómago, el corazón, la piel, los vasos sanguíneos y el  tejidos conectivo,  en cada uno de estos realiza diferentes funciones, pero todas encaminadas a un mismo objetivo, mantener un ambiente estable a pesar del cambios externos que lo rodean, esto se conoce como homeostasis. Es decir que este sistema se activa ante un estímulo, que puede ser externo, como el dolor o una enfermedad o estimulo interno como el sueño, el hambre o los movimientos. Su actividad regula las respuestas no sean exageradas o deficientes, es decir que mantiene en equilibro efectos biológicos, regulando funciones tan importantes como la respuesta al dolor, la coordinación motora, el hambre, el sueño, la ansiedad  entre otras muchas.  Este sistema inicia su actividad desde las primeras etapas del desarrollo embrionario y continua de manera activa toda la vida ayudándonos a sobrevivir en un entorno rápidamente cambiante y cada vez más hostil. 

Este sistema está conformado por los endocannabinoides, los cuales son sustancias producidas por el cuerpo muy parecidos en su función a los derivados de la planta y actúan como   llaves que abren cerraduras específicas conocidas como los receptores cannabinoides. Estos receptores son  abundantes en el cerebro,  preferencialmente en áreas que controlan el adecuado funcionamiento del movimiento, el sueño, el  hambre, el miedo, la ansiedad, el dolor, el estrés, la memoria entre otras. También se encuentran en otras partes del cuerpo, a estos se les llama receptores periféricos, y se localizan en las células y órganos como los ganglios, el  bazo, las amígalas, las células sanguíneas de defensa aquellos que están encargados de controlar otras funciones como la inflamación del cuerpo, . Estas  cerraduras también son abiertas por otros cannabinoides como los derivados de la planta de cannabis, los fitocannabinoides, el THC y el CBD.
Los fitocannabinoides actúan sobre los receptores cannabinoides, que son parte del Sistema endocannabinoide de manera similar a la que lo hacen los endocannabinoides. Esta interacción sobre el sistema endocannabinoide, que regula todas las funciones del cuerpo, es la que explica porque los derivados farmacéuticos del cannabis tienen aplicación en tantas y diversas patologías.  En condiciones de enfermedad la respuesta reguladora normal del cuerpo esta alterada o es insuficiente, por lo que al administrar fitocannabinoide mediante cannabis farmacéutico le ayuda al cuerpo  a recuperar su equilibro. 4

Un ejemplo es el dolor, un paciente con dolor constante, que no ha mejorado con los tratamiento médicos convencionales, se puede beneficiar de la administración de cannabis farmacéutico, ya que los receptores cannabinoides que se encuentran en todas las vías del dolor es decir desde donde se genera el dolor hasta donde se identifica, son estimulados por el cannabis farmacéutico contribuyen a restablecer el equilibrio perdido y el paciente pueda sentirse mejor. De esta forma también actúan los fitocanabinoides en otras muy diversas enfermedades y su respuesta depende de los cannabinoides administrados, la concentración y la dosis 

POTENCIAL TEREPEUTICO Y EFECTOS ADVERSOS 

Los estudios en cannabis medicinal han demostrado que puede servir para tratar síntomas relacionados con enfermedades, como son el dolor, las náuseas y vomito por quimioterapia, la espasticidad por esclerosis múltiple y algunos tipos de epilepsias de difícil manejo. Existen otras patologías en las cuales es posible que el cannabis funcione, ya que hay algunos estudios clínicos o pacientes a los que han tenido mejoría como  los trastornos de sueño asociados a apnea obstructiva del sueño, fibromialgia anorexia, pérdida de peso en VIH/SIDA, ansiedad, cáncer, el síndrome de colon irritable, la epilepsia, y espasticidad por parálisis cerebral, trauma raquimedular, distonías, corea, Parkinson entre muchas otras. El éxito del tratamiento depende del tipo de cannabis farmacéutico que se utilice y de una adecuada valoración médica. 

Como el cannabis farmacéutico actúa sobre el sistema endocannabinoide, debe ser administrado con precaución y siempre bajo la supervisión médica.  Por esto debe ser considerado como un medicamento y, por lo tanto,  puede tener efectos adversos para salud si no se usa de manera responsable. Por lo anterior y por contener el cannabis farmacéutico bajas dosis de THC que es el cannabinoide psicoactivo, este puede incrementar el riesgo de adicción, aunque mucho menos que la marihuana, por lo cual la valoración y el seguimiento médico es indispensable. 
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